Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и работу с персональными данными пациента

Мною получена информация о возможности оказания стоматологической помощи по платным услугам в ООО «Стоматологический центр Ренессанс».

Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебном учреждении и обязуюсь их соблюдать.

Мне дана информация о возможности выбора врача и записи на прием в удобное для меня время.

Я обязуюсь поставить в известность врача об имеющихся у меня хронических заболеваниях, в том числе аллергических проявлениях и непереносимости лекарственных средств, травмах, операциях, принимаемых препаратов, алкоголя, наркотических и токсических средств, фактором физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня.

Я даю согласие на осмотр другими медицинскими работниками с учетом сохранения врачебной тайны.

В случае необходимости я разрешаю предоставить информацию о моем заболевании моим родственникам, законным представителям ___________________________________(указать – кому)

Я даю добровольное согласие на диагностические исследования, медицинское вмешательство и обработку моих персональных для ввода в базу данных о медицинских вмешательствах; сбор; систематизацию; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); распечатка документов.

Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва по решению суда или по решению самого физического лица.